聯邦醫療保險（Medicare）將於週三起，透過一項名為「Bridge」的新示範計畫，為符合資格的受益人承保減肥藥物，提供的 GLP-1 藥物每月共付額為 50 美元。該計畫繞過了目前禁止 Medicare 僅為肥胖症提供保險的聯邦法律，暫時擴大諾和諾德（Novo Nordisk）與禮來（Eli Lilly）的藥物，讓數百萬名 65 歲及以上、先前無法負擔這些藥物的美國老年人得以取得。根據聯邦醫療保險與聯邦醫療補助服務中心（CMS）的 Medicare 主任兼副署長 Chris Klomp 表示，Medicare 總計 6900 萬名受益人中，預估有數百萬人可透過 Bridge 取得這些藥物。此項保險涵蓋對患者族群而言是一項重大擴張，估計有 1500 萬至 2000 萬名老年人符合減重藥物的資格，不過該計畫預定於 2027 年底到期，除非川普政府予以延長。
Medicare Bridge 計畫提供 GLP-1 藥物每月 50 美元共付額
根據喬治城大學麥考特公共政策學院研究教授 Rachel Schmidt 表示，每月 50 美元的共付額適用於所有劑量，且不計入患者的 D 部分自付額或年度處方藥自付費用上限 2100 美元。與沒有保險的患者自費金額相比，這代表著大幅節省。諾和諾德的 Wegovy 注射劑價格從低劑量的 199 美元到最高劑量的 399 美元不等，而禮來的 Zepbound 每月費用則依劑量從 299 美元到 699 美元不等。Wegovy 口服藥最高劑量為 299 美元，而禮來的 Foundayo 最高為 349 美元。
Bridge 計畫的運作方式與傳統 Medicare 藥物保險不同。它由納稅人資金和受益人共付額資助，而非由經營 D 部分計畫的私人保險公司提供資金。承保藥物包括諾和諾德的 Wegovy 注射劑與口服錠，以及禮來的 Foundayo 口服藥與 KwikPen 劑型的 Zepbound。禮來美國總裁兼全球客戶能力主管 Ilya Yuffa 表示，公司選擇僅納入 Zepbound 的 KwikPen 劑型，因為一支筆內含一個月的劑量。
根據健康政策研究組織 KFF 的資料，2024 年有四分之一 Medicare 受益人的收入低於 24,600 美元。紐約大學朗格尼醫學中心醫學體重管理計畫主任 Holly Lofton 醫師表示：「這將讓許多需要這些藥物的美國人更容易取得，他們若非無藥可用，就是動用退休金來支付藥費。」
資格條件包括 BMI 35 或以上及相關健康狀況
符合條件的患者包括身體質量指數（BMI）35 或以上者，以及部分 BMI 較低但至少有一項相關疾病（如前期糖尿病、曾有心臟病發作或中風、或手臂或腿部動脈阻塞）的人。醫療保健提供者必須根據患者的體重與健康狀況，判斷其是否達到保險的臨床要求。D 部分計畫無權判定資格或批准此計畫下的保險。
若要獲得保險，提供者必須先將處方箋送至患者的藥局，這會觸發 Bridge 計畫的事先授權請求。提供者必須完成此請求以證明患者符合資格，然後直接提交給 Humana（CMS 簽約處理 Bridge 審批的公司）。一旦請求獲得最終批准，患者前往藥局領藥時支付固定的 50 美元共付額。
若患者已從其 D 部分計畫獲得 GLP-1 藥物的保險（用於 Medicare 已承保的用途，如第 2 型糖尿病、心血管疾病風險降低或睡眠呼吸中止症），則不符合 Bridge 計畫資格。這些患者將繼續透過傳統保險取得藥物。
紐約大學朗格尼的 Lofton 稱資格條件「適切」，且比她所見的商業保險更為廣泛。她補充說，納入前期糖尿病患者是為了預防 Medicare 人口中的糖尿病，「這終將減少全國的醫療保健成本」。
提供者對事先授權流程與需求激增表達擔憂
部分專家表示，Bridge 的啟動可能為醫師、藥局及事先授權流程帶來新的壓力。肥胖醫學協會副會長、醫師 Carolynn Francavilla Brown 表示，醫療體系已經繃得很緊，許多 Medicare 受益人預約醫師的等待時間很長。Bridge 開始後，醫師與專科醫師可能必須應付大量求診患者，而藥劑師則要處理增加的藥物處方。
Francavilla Brown 說：「我認為我們大家都需要多一點耐心，因為在接下來的幾個月裡，診所和藥局可能會面臨一些壓力，因為大家很興奮地開始使用這些藥物。」她補充說，患者不應預期能在 7 月 1 日當天就立即領到藥物。
提供者必須為每位尋求保險的患者提交文件，由於符合資格的人數眾多，請求量可能相當可觀。杜蘭大學減重與體重管理中心醫療主任 Shauna Levy 醫師表示，這個流程「可能會很繁瑣」，但她的診所已經開始準備，增加提供者並找出可能符合計畫資格的患者。
一名 CMS 官員週四向記者表示，CMS 預計事先授權請求將在收到後 72 小時內處理完畢，並鼓勵提供者使用電子提交以加快審查速度。Francavilla Brown 指出，Bridge 的一個潛在優勢是它由單一計畫管理，而非多個保險計畫，這可能使授權流程更為簡化且一致。
Humana 在給 CNBC 的聲明中表示，該公司在管理一項針對低收入受益人的臨時 Medicare 藥物保險計畫方面擁有 15 年經驗，並將在 Bridge 中扮演類似的營運角色。CMS 仍負責計畫成本、藥局付款及受益人溝通等事務。
諾和諾德與禮來佈局新的 Medicare 患者族群
這項新保險可能為諾和諾德與禮來開啟數百萬潛在患者的大門，加劇兩者在肥胖症市場的競爭。截至第一季，禮來目前約占 60% 市佔率，諾和諾德則占 39%。兩家公司均未透露 Bridge 的收入預測。禮來的 Yuffa 表示，採用率將取決於患者與醫師的認知度，以及醫療體系處理需求的順暢程度，這需要時間來建立。
Leerink Partners 分析師 David Risinger 表示，他預期兩家公司的肥胖症藥物處方量將在 7 月開始成長，並在下半年「快速採用」。他表示，該計畫可能為每家公司在年度營收上帶來超過 10 億美元的收入，但他預期市佔率不會有重大變化。
Risinger 說，諾和諾德與禮來的口服肥胖症藥物可能對老年人特別有吸引力。Wegovy 口服藥在上市前五個月內已開出超過 300 萬張處方，而禮來則在 4 月推出 Foundayo。根據諾和諾德美國營運執行副總裁 Jamey Millar 的說法，該公司的市場研究發現，75% 的老年人偏好每日口服藥，而非每週注射。
Millar 形容 Bridge 是兩家公司爭奪新患者族群的重大機會。他表示，諾和諾德有信心在計畫啟動時維持 Wegovy 口服藥的強勁採用率，並強調該口服藥的療效略高，且與禮來藥物相比，藥物交互作用較少。他補充說：「從我的角度來看，兩家公司都非常認真且嚴肅地看待這個機會，把它視為一個取得管道。」
如果該計畫證明保險能為 CMS 帶來成本節省並改善健康結果，就可能對更多私人保險公司和雇主施加壓力，讓他們在商業保險中承保肥胖症的 GLP-1 藥物，他補充道。
計畫將於 2027 年底到期，尚無確認的延長計畫
Bridge 在 2027 年底到期後會發生什麼事尚不確定，這引發了關於開始治療的受益人是否能長期持續用藥的疑問。布萊根婦女醫院體重管理與健康中心共同主任 Caroline Apovian 說：「這非常令人擔憂，因為這些治療是設計為終身使用的，就像治療高血壓、糖尿病和任何其他疾病的療法一樣。」
證據顯示，患者在停止 GLP-1 治療後常會復胖。2022 年的一項研究發現，停用 Wegovy 的人在一年內體重恢復了先前減重的約三分之二。
CMS 最初計劃將 Bridge 作為一個六個月的過渡期，銜接到一個名為 Balance 的長期計畫，該計畫將把藥物保險的責任轉移給經營 D 部分計畫的私人保險公司。然而，包括 CVS 和 UnitedHealthcare 在內的保險公司因對計畫結構和成本的擔憂，拒絕自願參與。CMS 隨後將 Bridge 延長至 2027 年，並計劃利用該示範的數據來鼓勵參與 Balance。
一名 CMS 官員週四向記者表示：「我們將仔細追蹤 Bridge 的參與情況和結果。我們想了解延長使用對計畫運作的影響，我們會學到很多，但也真正利用這些經驗來制定更明智的未來政策。」
挑戰在於 Balance 仍是自願性的，無法保證所有患者的保險都能延續，艾默理大學健康政策教授 Kenneth Thorpe 表示。更永續的解決方案是通過一項名為《治療與減少肥胖法案》的法案，該法案將解除 Medicare 長期以來對肥胖症藥物保險的禁令。儘管獲得兩黨支持，但對成本的擔憂拖慢了立法進度。國會預算辦公室（CBO）在 2024 年估計，該法案將在九年內增加 350 億美元的聯邦支出。
支持者認為，這項估算可能誇大了淨成本，因為它並未完全納入預防肥胖相關疾病所帶來的潛在節省。2025 年的一項研究預測，十年內醫療保健可節省超過 180 億美元。Thorpe 補充說，自 CBO 研究以來，GLP-1 的價格已大幅下降，而且更多藥廠正在開發自己的治療藥物，這可能進一步壓低價格。
常見問題
根據 Bridge 計畫，Medicare 受益人需要為減肥藥物支付多少費用？
符合資格的 Medicare 受益人將從週三開始，在 Bridge 示範計畫下為 GLP-1 減肥藥物支付固定的每月 50 美元共付額。根據喬治城大學麥考特公共政策學院研究教授 Rachel Schmidt 表示，此共付額適用於所有劑量，且不計入患者的 D 部分自付額或年度處方藥自付費用上限 2100 美元。與自費價格（每月依藥物和劑量從 199 美元到 699 美元不等）相比，這代表著大幅節省。
誰符合 Bridge 計畫下 Medicare 減肥藥物保險的資格？
符合條件的患者包括擁有 D 部分保險且身體質量指數（BMI）35 或以上的 Medicare 受益人，以及部分 BMI 較低但至少有一項相關疾病（如前期糖尿病、曾有心臟病發作或中風、或手臂或腿部動脈阻塞）的人。醫療保健提供者必須判斷患者是否符合保險的臨床要求，並將事先授權請求提交給 Humana（CMS 簽約處理審批的公司）。已從其 D 部分計畫獲得 GLP-1 藥物保險（用於如第 2 型糖尿病或心血管疾病等情況）的人則不符合 Bridge 計畫資格。
Medicare 減肥藥物的 Bridge 計畫將持續多久？
Bridge 示範計畫預定於 2027 年底到期，除非川普政府予以延長。CMS 最初計劃將 Bridge 作為過渡到名為 Balance 的長期計畫的六個月過渡期，但包括 CVS 和 UnitedHealthcare 在內的保險公司拒絕自願參與。一名 CMS 官員週四向記者表示，該機構將追蹤參與情況和結果，以供未來政策參考。永續的解決方案需要通過《治療與減少肥胖法案》，以解除 Medicare 長期以來對肥胖症藥物保險的禁令，儘管兩黨支持，但對成本的擔憂拖慢了立法進度。
